「農業農村地理情報システム技士研修会（農業農村GIS講座）」申込画面

◆受講者情報
氏名 姓 名 （必須 全角）例 新橋　太朗
ふりがな 姓 名 （必須 全角ひらがな）例 しんばし　たろう
生年月日 西暦年 月 日 （必須）半角英数字
E-Mailアドレス （必須　半角英数字）【注意事項】
① 申込終了後、受講確定通知をメールでお送りしますのでE-Mailアドレスは間違いのないようにしてください。
②E-Mailアドレスに誤りがあると申込時にエラーメッセージ（英語表記）が表示されます。申込は受け付けていますので、正しいE-Mailアドレスを事務局にご連絡ください。
③勤務先が同じ場合でも、できるだけ受講者ごとに異なるE-Mailアドレスを登録してください（申込みは受付可能ですが、Webカレッジからのメールが個別には送付できません）
（自宅）〒郵便番号 ‐ （必須）半角英数字　000-0000
（自宅）都道府県 （必須）
（自宅）市町村以下 （必須）建物名は次の欄に記入してください
（自宅）建物名
（自宅）ＴＥＬ ‐ ‐ （必須）半角英数字　000-000-0000　等
◆所属先情報
勤務先の種別 （必須）
勤務先の会員・非会員の区別 （必須）土地改良測量設計技術協会の会員会社か否かを選択。詳細は、当協会ホームページで確認してください。
勤務先の会社・法人種別 （必須）
リストにない場合は「その他」を選択し、備考・連絡事項」欄にご記入ください。会社・法人種別がない場合は、「なし」を選択してください。
会社・法人種別の位置 （必須　※会社・法人種別がある場合）会社・法人種別が、名称の前・後のどちらにつくか選択してください。
勤務先の名称 （必須）「株式会社」などの会社・法人種別は不要です。名称のみをご記入ください。
個人事業主の場合は、屋号または個人事業主と記載してください。
ふりがな（勤務先名） （必須）全角ひらがな　※「かぶしきかいしゃ」などの会社・法人種別は不要です。
個人事業主の場合は、屋号または「こじんじぎょうぬし」と記載してください。
勤務先（支社・支店等）の名称
ふりがな（勤務先（支社・支店等）） 全角ひらがな
〒郵便番号 ‐ （必須 ）半角英数字　000-0000
都道府県 （必須）　
市町村以下 （必須）（例）港区新橋５－３４－４
建物名は次の欄に記入してください
建物名 （例）農業土木会館3階
ＴＥＬ ‐ ‐ （必須）半角英数字　000-000-0000　
◆資料の送付先
送付先 （必須）
当協会資格※資格を有している方は、必ず記入してください。
農業土木技術管理士 登録番号 （半角英数字）
地理情報システム技士 登録番号 （半角英数字）
土地改良補償士 登録番号 （半角英数字）
土地改良補償業務管理者 登録番号 （半角英数字）
◆ＣＰＤ情報※（公社）農業農村工学会技術者継続教育機構に登録されている方は、入力をお願いします。
農業農村工学会技術者継続教育機構 登録番号 （半角英数字）
備考・連絡事項欄